Wat is het project Transmurale Zorgbrug?
De Transmurale Zorgbrug is een traject waarin ziekenhuis en thuiszorg op een nieuwe manier samenwerken. Het doel is om patiënten beter te ondersteunen als ze naar huis gaan na een ziekenhuisopname. Wijkverpleegkundigen gaan bijvoorbeeld preventief bij patiënten op bezoek om de thuissituatie te beoordelen, ook als de patiënt in het ziekenhuis zelfstandig lijkt te functioneren of zelf in eerste instantie thuis geen hulp wil. Zo proberen we op tijd of hulp te organiseren. Daarnaast willen we beeldbellen (in plaats van bellen) gaan gebruiken om de warme overdracht tussen ziekenhuis en wijkverpleging nog verder kracht bij te zetten. Het preventieve huisbezoek heeft vooralsnog prioriteit in het project.
Wat is de aanleiding?
We zien soms dat sommige patiënten opnieuw in het ziekenhuis worden opgenomen, terwijl dit vaak voorkomen had kunnen worden. Zij vallen tussen wal en schip: volgens de regels komen ze niet in aanmerking voor thuiszorg, maar in de praktijk hebben ze toch extra hulp nodig. Met preventieve huisbezoeken door de wijkverpleegkundige kunnen we tijdig de juiste zorg bieden of regelen en zo het risico op heropnames in het ziekenhuis verkleinen.
Mark de Roos
Adviseur Zorg en Innovatie, Frisius MC
“Door preventieve huisbezoeken initiëren we op tijd de juiste zorg of ondersteuning en verkleinen we de kans op heropnames in het ziekenhuis.”
Wat willen we bereiken?
- Heropnames in het ziekenhuis voorkomen.
- Een eventuele ‘negatieve spiraal’ thuis doorbreken.
- De samenwerking tussen de klinisch verpleegkundige en de wijkverpleging versterken.
- De wijkverpleegkundige kan gericht verbinding zoeken met het netwerk van de patiënt of lokaal (sociaal) aanbod.
Wie zijn samenwerkingspartners?
De Transmurale Zorgbrug is een samenwerkingsproject tussen ziekenhuis Frisius MC, Kwadrant, wijkverpleging, thuiszorg en andere VVT organisaties in de regio.
Wat is de belangrijkste mijlpaal?
De belangrijkste stap is om meer patiënten daadwerkelijk te bereiken met deze aanpak. We weten dat deze interventie bestaat, maar willen het vaker inzetten. Een belangrijke vraag is of we goed in beeld hebben hoeveel preventieve huisbezoeken – of aanvragen daarvoor – er eigenlijk zijn. Het kan zijn dat we deze zorg al bieden, bijvoorbeeld onder een andere naam zoals ‘controle medicatie’, maar dat dit nog niet als zodanig wordt geregistreerd.
Contactpersonen
Meer weten over dit project? Neem dan contact op met:
